Препараты от боли в суставах. Группы и механизмы действия

Алиса КАРИМОВА доцент кафедры управления и экономики фармации ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», к. фарм. н.

У боли в суставах может быть множество причин, но чаще всего ее вызывает артроз. Это заболевание сопровождается воспалением и отеком суставов; часто его называют остеоартритом. Мы собрали в статье аптечные средства, которые помогут справиться с проблемой.

Артроз — хроническое дегенеративное заболевание суставов, которое ведет к поражению хрящевой ткани, синовиальной оболочки, капсул хряща, прилегающих к суставу костных структур, мышц и связок. Развитие артроза, как правило, начинается после 35–40 лет. После 60 симптомы этого заболевания регистрируются у подавляющего большинства мужчин и женщин.

Как и почему развивается артроз

Средоточием патологических процессов при артрозе служит матрикс хряща. По мере развития болезни происходит его «оскудение»: гликозамингликановые «кирпичики» (хондроитина сульфат и др.), из которых строится этот матрикс, теряют в числе и весе. Хрящевой ткани начинает остро недоставать влаги, на ее поверхности появляются трещины. Истончение хряща — естественной прокладки между костями — вызывает боль, которая постепенно усиливается, а также тугоподвижность и деформацию пораженных суставов.

Основные области локализации артроза — коленные, голеностопные, тазобедренные суставы. Реже регистрируется артроз межфаланговых пальцев, причем преимущественно у женщин. При полиартрозе наблюдается одновременное поражение периферических и межпозвонковых суставов.

Первый признак, который позволяет заподозрить артроз, — боль в суставе, которая появляется при выраженных нагрузках и проходит в покое. На поздних стадиях артроза боль возникает и в покое, в том числе ночью. Другие характерные фрагменты клинической картины:

утренняя скованность суставов;
отек и нестабильность сустава;
уменьшение объема движений.

Вид лекарственной терапии артроза зависит от стадии болезни, выраженности основных симптомов, динамики дегенеративных процессов, частоты обострений, сопутствующих заболеваний и ряда других критериев. Кроме того, ревматолог, обращение к которому при первых же признаках артроза обязательно, дает пациенту обширный комплекс рекомендаций. Среди них — необходимость изменить образ жизни, рационально разгружать больные суставы, в том числе с помощью специальных ортопедических изделий (фиксаторы, наколенники, бандажи — все они подбираются врачом индивидуально). Из целевых медикаментов в назначениях врача обычно фигурируют НПВП, хондропротекторы, глюкокортикостероиды, миорелаксанты и другие группы рецептурных препаратов.

Что из рецептурных средств используют в терапии?

Важно
Системные хондропротекторы замедляют разрушение хряща, поскольку обеспечивают поддержку биосинтеза структурных элементов хрящевой ткани: глюкозамингликанов, протеогликанов, коллагена, гиалуроновой кислоты

Для уменьшения воспаления, дегенерации и разрушения хряща назначают ингибиторы интерлейкина-1. Пример таких препаратов — диацереин (Артродарин). Устранят спазм и патологически стойкое напряжение скелетной мускулатуры рецептурные миорелаксанты:

тизанидин (Сирдалуд, Тизанидин-Тева и др.);
толперизон (Мидокалм, Толперизон-OBL).

Внутрисуставные глюкокортикостероиды подавляют синтез провоспалительных медиаторов и таким образом устраняют сильный отек и боль в суставе при присоединении реактивного синовита. Примеры ГКС:

метилпреднизолон (Метипред и др.);
бетаметазон (Дипроспан, Целестон);
триамцинолон (Кеналог) и др.

Внутрисуставные инъекции ГКС по силе противовоспалительного действия превосходят другие группы лекарств. Однако применять их нужно крайне осторожно и ограниченно: не более двух инъекций в год, обычно при сочетании артроза с синовитом. Это обусловлено разрушающим воздействием таких препаратов на хрящ и костную ткань, а также связано с обилием побочных эффектов со стороны других систем организма и высоким риском привыкания у пациента.

Когда помогают хондропротекторы

Индометацин и салицилаты при длительном приеме усугубляют разрушение хрящевой ткани, поэтому при артрозе предпочтение отдается хондронейтральным препаратам. Для замедления динамики разрушения хряща доктор может выписать системные хондропротекторы, которые обеспечивают поддержку биосинтеза структурных элементов хрящевой ткани (глюкозамингликанов, протеогликанов, коллагена, гиалуроновой кислоты) и повышают устойчивость хондроцитов к воздействию агрессивных ферментов (таблица 1).

Таблица 1. Системные хондропротекторы

Хондропротекторы применяют в основном на стадии ремиссии с целью отсрочить новые обострения артроза. Наряду с восстановительным действием они демонстрируют вторичный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Он проявляется не сразу, а спустя определенное — подчас значительное — время после начала применения. Это позволяет на определенном этапе лечения снизить дозы НПВП.

Хондропротекторы можно применять внутрь (Структум, Дона), внутримышечно (Дона, Эльбона, Алфлутоп).

Алфлутоп также вводят непосредственно в полость пораженного крупного сустава. Некоторые хондропротекторы разрешены к отпуску без рецепта врача. Безрецептурные пероральные хондропротекторы способствуют поддержанию структурной целостности хрящевого матрикса и нормальной продукции синовиальной жидкости (смазка сустава). Кроме того, они защищают хондроциты от разрушительного действия ряда ферментов, НПВП и ГКС (таблица 2).

Таблица 2. Безрецептурные хондропротекторы

Если врач не прописал пациенту с артрозом хондропротектор, фармацевт вправе самостоятельно посоветовать ему безрецептурный препарат этой группы (после исключения противопоказаний). Применяют такие лекарственные средства по одной капсуле 2–3 раза в день длительно (до шести месяцев). Структум содержит только хондроитина сульфат: он имеет наибольшую доказательную базу среди OTC-хондропротекторов.

Терафлекс дополнен глюкозамином (в форме гидрохлорида), который нужен хрящам для синтеза самого хондроитина сульфата. Через несколько месяцев после начала использования эти препараты демонстрируют отчетливый обезболивающий эффект. Для повышения эффективности системных и внутрисуставных форм хондропротекторов можно предложить покупателю наружные хондропротекторы (таблица 3).

Таблица 3. Хондропротекторы наружного действия

Наружные препараты хондроитина сульфата или хондроитина и глюкозамина обычно применяют в стадии ремиссии артроза. Препараты Хондроксид Форте и Хондрофен, наряду с хондроитина сульфатом, содержат НПВП-компоненты — мелоксикам и диклофенак соответственно. В связи с этим их целесообразно использовать во время приступов болезни с последующим (после снятия обострения) переходом на «чистые» хондропротекторы. Гели и мази наносят на неповрежденную кожу над участком поражения и втирают до впитывания 2–3 раза в сутки; продолжительность курса — месяц и более.

Зачем согревать суставы

Внимание
Мази и гели наносят 2–3 раза в сутки на неповрежденную кожу над участком поражения и втирают, пока они не впитаются

Для улучшения кровообращения и обмена веществ в области поражения применяют местносогревающие средства (таблица 4).

Таблица 4. Препараты с местносогревающим эффектом

Согревающие (отвлекающие) средства наносят на больной сустав после стихания признаков активного воспаления — отека, покраснения, боли даже в отсутствие движений. Препараты этой группы противопоказаны беременным и кормящим женщинам, детям до 12 лет (Финалгон — до 18 лет). Перед первым применением согревающей мази пациенту следует провести пробу на ее переносимость. Необходимо нанести минимальное количество препарата на кожу.

Мази применяют 1–2 раза в сутки. Курс применения разогревающих средств без консультации с врачом не должен превышать 10–14 дней. Не следует принимать горячий душ или ванну до или после нанесения препарата.

Чем различаются новые и старые НПВП

* ЦОГ — циклооксигеназа.

Внимание
Наружные формы НПВП при артрозе только дополняют таблетки или инъекции, но не заменяют их

Главная группа лекарственных средств в комплексном лечении артроза — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Уменьшают отек, острую и хроническую боль в суставе системные формы (таблица 5).

Неселективные, или «старые», НПВП выраженно угнетают не только циклооксигеназу ЦОГ-2, но и ЦОГ-1. Это негативный эффект, ведь ЦОГ-1 — изофермент, который «работает» в здоровых тканях, участвует в образовании «хороших» простагландинов, которые защищают слизистую желудка. Подавление ЦОГ-1 приводит к гастропатиям и повреждению слизистой ЖКТ, вплоть до изъязвления. Селективные НПВП подавляют ЦОГ-2 и лучше переносятся желудком, если применять в рекомендованных дозах. Поскольку ЦОГ-1 постоянно индуцируется в почках и сосудистом эндотелии, это налагает ограничения на применение «старых» НПВП при нефрологических и кардиологических заболеваниях.

Таблица 5. Системные НПВП: действующие вещества и препараты

Для прямого воздействия на очаг воспаления в острой стадии болезни применяют наружные формы НПВП (таблица 6). Гелевые формы за счет присутствия в составе вспомогательных компонентов-пенетрантов (изопропиловый спирт и т. п.) облегчают поступление активных веществ в зону воспаления. Кремовые формы хорошо подходят для легкого самомассажа больного сустава.

Таблица 6. Наружные формы НПВП

Препараты этой группы противопоказаны беременным и кормящим женщинам либо применяются с осторожностью. Наружные формы НПВП показаны с 12—15-летнего возраста. Мягкие лекформы применяют 2–3 раза в сутки. Трансдермальный пластырь с диклофенаком Вольтарен достаточно использовать раз в сутки, так как его лечебный эффект сохраняется до 24 часов. Наружные формы НПВП при артрозе только дополняют таблетки или инъекции, но не заменяют их. Курс применения наружных форм НПВП без консультации врача не должен превышать 10–14 дней.

Какие БАД можно порекомендовать

Внимание
Месяц — минимальный курс приема растительных БАД к пище

Рекомендуются биодобавки, которые содержат омега-3, и фитопрепараты с противовоспалительным действием (таблица 7). При умеренном воспалении и боли в суставе эти препараты можно использовать как альтернативу нестероидным анальгетикам, если последние пациенту противопоказаны. Растительные средства разрешены больным с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, с аллергией на НПВП. Сабельника настойка с осторожностью применяется при дисфункциях печени и почек.

Таблица 7. БАД, которые помогут справиться с болью в суставах

Среди биологически активных веществ в составе БАД самую высокую доказательную базу в плане противовоспалительной активности при костно-мышечных заболеваниях имеют ПНЖК омега-3 и экстракт имбиря. ПНЖК омега-3 могут применяться на постоянной основе, в том числе для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Курс приема растительных БАД — месяц и более. Систематическую поддержку суставам и мышцам окажут лечебно-косметические средства с противовоспалительными свойствами. В составе таких продуктов:

пчелиный яд, витамин Р, экстракты хмеля, корня бадана, эфирные масла лаванды, розмарина, лавра, полыни (Артроцин гель);
пчелиный яд, витамины А, Е, экстракты зверобоя, шалфея, д-пантенол, масла оливковое, облепиховое (крем Софья для тела с пчелиным ядом);
экстракты смолы босвеллии, лопуха, белой ивы, витамин Е, масло соевое; Хонроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, д-пантенол, масло соевое, свиной жир (Биоритм суставы 24 день/ночь);
барсучий жир, эфирное масло сосны (Сустамед);
экстракты сабельника, чистяка, масло рыжика (Сустамед Жабий камень с маслом рыжика бальзам).

Мази применяют 1–3 раза в сутки. Их можно использовать на регулярной основе в качестве дополнения к наружным лекарственным препаратам (но не в роли замены).