Атеросклероз. Стандарты лечения

Особенности фармакотерапии дислипидемии — изучаем самые свежие клинические рекомендации

Атеросклероз может коснуться каждого второго россиянина: по данным недавнего исследования [1], около 58 % соотечественников имеют повышенный уровень холестерина, а 23 % страдают выраженной гиперхолестеринемией. Поговорим об особенностях фармакотерапии этого грозного заболевания, основываясь на отечественных клинических рекомендациях, вышедших в 2022 году [2].

Атеросклероз и дислипидемия: общие сведения

В основе патогенеза атеросклероза лежит образование атеросклеротических бляшек, которые, в свою очередь, образуются за счёт накопления жиров, прежде всего холестерина. Состояние, при котором концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, называется дислипидемией. На её коррекцию в первую очередь и направлены усилия врачей, которые ведут пациентов с атеросклерозом.

Тактика ведения пациентов с дислипидемией зависит от степени сердечно-сосудистого риска и уровня холестерина. Первую оценивают по специальной шкале SCORE, которая учитывает возраст пациента, факт курения, уровень артериального давления и общего холестерина. В зависимости от этих показателей врач может рекомендовать:

• поддержание здорового образа жизни (в первую очередь, соблюдение диеты, основанной на снижении в рационе уровня насыщенных жиров и повышение доли фруктов и овощей);

• поддержание здорового образа жизни и, возможно, назначение липидснижающей терапии, если не удастся достигнуть целевого уровня липопротеинов низкой плотности;

• поддержание здорового образа жизни и одновременное назначение липидснижающей терапии.

Фармспециалисты хорошо знают, что наиболее востребованным классом препаратов для лечения дислипидемий на сегодня являются статины. Однако в аптеках есть и другие средства, способные снижать уровень липидов. Среди них — эзетимиб, фибраты и омега-3 ПНЖК.

Что говорят современные клинические рекомендации об особенностях фармакотерапии этими препаратами?

Статины — средства первой линии лечения дислипидемий

Статины рекомендованы всем пациентам с дислипидемией в дозах, необходимых для достижения целевого уровня липопротеидов низкой плотности.

Результаты множества клинических исследований показывают, что препараты этого класса значительно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что они замедляют прогрессирование и даже вызывают регрессию атеросклероза.

Так, метаанализ 19 исследований с различными статинами показал, что они обеспечивают*:

• снижение смертности от всех причин на 14 %;

• снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 27 % (напомним, этим понимают прежде всего инфаркт миокарда);

• снижение нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27 %;

• снижение частоты инсульта на 22 %.

Эти цифры помогут аргументированно убедить клиента, который сомневается в необходимости покупки выписанного врачом статина.

Интересно, что, по всей видимости, эффект статинов зависит от степени снижения липопротеидов низкой плотности. Максимальное снижение этой фракции липидов обеспечивают высокие дозы розувастатина и аторвастатина.

Сегодня для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений оправдано использование розувастатина, аторвастатина, питавастатина и симвастатина.

Следует подчеркнуть, что эффективность и переносимость терапии статинами вариабельны. При появлении побочных эффектов, среди которых наиболее известным являются мышечные боли, врач может титровать дозу препарата. Если монотерапия статинами не позволяет достичь целей лечения, рассматривают возможность комбинированной терапии «питавастатина и статин + эзетимиб», предпочтительно в одной таблетке в фиксированной комбинации.

Немаловажно, что гиполипидемическая терапия должна быть непрерывной и пожизненной. Только при постоянном приёме препаратов можно достичь устойчивой нормализации уровня липидов и, соответственно, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Фармспециалистам следует помнить, что многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома Р450, за исключением правастатина, розувастатина и питавастатина.

Потенциально взаимодействуют со статинами:

• противимикробные препараты итраконазол, кетоконазол, позаконазол, эритромицин и кларитромицин;

• блокаторы кальциевых каналов верапамил, дилтиазем и амлодипин;

• другие препараты — циклоспорин, даназол, амиодарон, ранолазин.

Кроме того, во взаимодействие со статинами вступает грейпфрутовый сок — на это важно обратить особое вниманиепри посещении аптек.

Другие препараты для лечения дислипидемии

Фибраты активируют альфа-рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом, за счёт чего усиливают липолиз и выведение из плазмы крови атерогенных липропротеидов с высокой концентрацией триглицеридов. Единственный зарегистрированный в РФ фибрат — фенофибрат — может использоваться в комбинации со статинами. Но даже в составе монотерапии фенофибрат увеличивает уровень липопротеидов высокой плотности на 10–30 %, снижает уровень липропротеидов низкой плотности на 25 %, уменьшает синтез триглицеридов (до 50 %) и липопротеидов очень низкой плотности.

Фенофибрат назначают пациентам с уровнем триглицеридов более 2,3 ммоль/л на терапии статинами. Предпочтительно назначение в фиксированной комбинации розувастатин + фенофибрат.

Ингибиторы абсорбции холестерина

Представитель этого класса эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике холестерина, поступающего с пищей и из жёлчи. В клинических исследованиях показано, что:

• монотерапия эзетимибом обеспечивала снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 15–22 %;

• комбинация эзетимиба и статинов обеспечивала дополнительное снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 15–20 %.

Эзетимиб используют в качестве препарата второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия последними не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах. Ещё два показания к назначению эзетимиба — непереносимость статинов или наличие противопоказаний к их применению.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 — моноклональные антитела алирокумаб и эволокумаб. Показано, что эти препараты в дозировках 75 (150) мг и 140 мг соответственно подкожно с частотой введения 1 раз в 2 недели обеспечивали:

• снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 60 %;

• снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклерозом на 15 % (в комбинации со статинами).

Инклисиран — ещё один представитель этого класса, впервые появившийся в клинических рекомендациях. Это химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК). Механизм действия препарата основан на запуске механизма деградации матричной РНК PCSK9, что позволяет увеличивать рециркуляцию и экспрессию рецепторов липопротеида низкой плотности с последующим увеличением захвата и уменьшением уровня соответствующей фракции липидов. Препарат выпускается в парентеральной форме и вводится подкожно 3 раза в первый год, а затем 2 раза в год.

В исследованиях показано, что применение инклисирана позволяет снизить уровень липопротеидов низкой плотности у целевых категорий пациентов на 50–58 %.

Немаловажно, что профиль безопасности препарата сопоставим с плацебо.

Алирокумаб, эволокумаб и инклисиран назначают пациентам со значительным повышением уровня липопротеидов низкой плотности экстремального или очень высокого риска в комбинации со статинами в максимально переносимой дозе и эзетимибом.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), в соответствии с современным взглядом на гиполипидемическую терапию, являются основными препаратами для снижения уровня фракции триглицеридов. По данным исследований, их назначение позволяет снизить относительный риск развития серьёзных сердечно-сосудистых событий на 25 %.

Препарат омега-3 ПНЖК назначают в составе комбинации со статином пациентам с триглицеридемией высокого и очень высокого риска, которые достигли уровня триглицеридов 1,7–2,3 ммоль/л, а также пациентам с уровнем триглицеридов более 2,3 ммоль/л на фоне терапии статинами. Напомним, целевым уровнем триглицеридов для всех пацинетов считается уровень менее 1,7 ммоль/л.

В клинических рекомендациях представлены сводные данные по эффектам разных гиполипидемических препаратов, которые могут представлять интерес для фармспециалистов и медицинских работников.

Источники:

1. Метельская В. А. и др. Анализ распространенности показателей, характеризующих атерогенность спектра липопротеидов, у жителей Российской Федерации (по данным исследования ЭССЕ-РФ) //Профилактическая медицина, 2016. Т. 19. № 1. С. 15-23.
2. Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». Москва, 2023.

https://www.katrenstyle.ru/pharmacy/ateroskleroz_standart_lecheniya