Поллиноз: этиология, симптомы и лечение
Весна. Прекрасная пора, когда погода теплеет, а растения распускают первые цветы. Однако с пробуждением деревьев от зимнего сна пробуждается и сезонная аллергия.
Сезонный аллергический ринит или риноконъюнктивит, развивающийся в ответ на пыльцу растений, называется поллиноз (от англ. pollen — «пыльца»). Иногда это заболевание еще называют «сенная лихорадка», так как раньше считалось, что симптомы, схожие с простудными, вызывает скошенная трава или сено. В мире до 45 % людей страдают от аллергического ринита, в России поллиноз встречается по разным оценкам у 12-24% людей.
Что вызывает заболевание и факторы риска:
Аллергический ринит/ринокоъюнктивит вызывает попадание в организм сенсибилизированного человека определенных белков (аллергенов), содержащихся в пыльце ветроопыляемых растений. В отличие от насекомоопыляемых, пыльца таких растений сухая, более мелкая и очень летучая. Ветроопыляемые растения также отличаются гораздо большим количеством пыльцы, которую они продуцируют (до 1 млн зерен). Известно около 150 видов растений, пыльца которых может вызвать аллергию. При этом аллергены, содержащиеся в пыльце, могут также обнаруживаться в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды).
Наиболее аллергогенные группы растений, распространенные в России:
- деревья (береза, ольха, орешник);
- злаковые/луговые травы (мятлик, тимофеевка, ежа сборная, овсяница);
- сорные травы (полынь, амброзия, лебеда, одуванчик).
Выброс пыльцы происходит ранним утром, достигая максимальной концентрации днем и уменьшаясь ночью. Содержание пыльцы в воздухе также увеличивается в сухую и ветреную погоду, тогда как во время дождя ее практически нет.
Пыление растений в целом имеет три пика: апрель-май для ветроопыляемых деревьев, июнь-июль для злаковых и август-сентябрь для сорных трав, однако в зависимости от региона РФ время пыления и видовой состав значимых растений может меняться (например, в южных регионах причиной поллиноза часто выступает амброзия, в Центральной Сибири – береза и т.д.).
Для отслеживания количества пыльцы в воздухе и времени пыления различных растений можно воспользоваться приложениями для мониторинга:
- Мобильные приложения для отслеживания цветения: Пыльца Club, Pollen Patrol, AllerGeek;
- Карты отслеживания пыльцы: gismetio, allergofon;
- Пыльцевой мониторинг (мониторинг пыления).
Основные факторы риска аллергического ринита на пыльцу:
- генетическая предрасположенность;
- активное и пассивное курение;
- экологически неблагоприятная обстановка;
- климат (в более теплых регионах дольше сезон цветения, в сухом и ветреном климате легче происходит распространение пыльцы);
Аллергены растений, входящие в состав пыльцы (PR-10 протеины, профилины и др.), могут быть схожи с белками плодов, семян и других частей растений, что приводит к развитию перекрестной реактивности и орального аллергического синдрома, т.е. аллергической реакции на овощи и фрукты при употреблении их внутрь из-за сенсибилизации к пыльце.
Из-за перекрестной реактивности симптомы поллиноза могут проявляться не только в момент цветения причинно-значимых растений, но и в течение всего года после употребления некоторых продуктов. Ниже указаны перекрестные реакции с пыльцой различных растений.
Растения:
- Береза, лещина, ольха, яблоня Березовый сок, яблоки, груши, черешня, сливы, персики, морковь, киви, вишня, маслины, оливки, орехи (фундук, грецкие, миндаль), зелень и специи, помидоры, огурцы;
- Тимофеевка, овсянниица, ежа, и др;
- Полынь, лебеда, амброзия, подсолнечник и др.
Продукты с перекрестной реактивностью:
- Березовый сок, яблоки, груши, черешня, сливы, персики, морковь, киви, вишня, маслины, оливки, орехи (фундук, грецкие, миндаль), зелень и специи, помидоры, огурцы;
- Пищевые злаки: овес, пшеница, ячмень, кукуруза, арахис, бобовые, крупяные каши и макаронные изделия; хлеб и хлебобулочные изделия или другие продукты из злаков или продукты, в состав которых входит их мука;
- Подсолнечное масло и халва, семечки, цикорий, цитрусовые, бахчевые культуры (дыня, арбуз); зелень и специи (сельдерей, укроп, тмин, петрушка, карри, перец, анис, мускатный орех, корица, имбирь и кориандр), морковь, чеснок, бананы, свекла, шпинат, горчица.
Симптомы поллиноза:
Ринит (80-85%): заложенность носа, спонтанное чихание, водянистые выделения из носа, зуд в носу или области носоглотки, иногда кашель и снижение обоняния.
Риноконъюнктивит (15%): присоединение к описанным выше симптомам конъюнктивита (отек и покраснение век, покраснение белков глаза, повышенная слезоточивость).
Помимо локальных, наблюдаются и общие неспецифические симптомы:
- головная боль;
- нарушение сна;
- слабость;
- быстрая утомляемость;
- раздражительность;
- перепады настроения.
Реже (до 10%) присоединяются кожные симптомы (крапивница, ангионевротический отек, атопический дерматит). При перекрестной аллергии может развиваться так называемый оральный аллергический синдром (зуд, отек языка, неба, глотки, реже жалобы на боли/дискомфорт в животе).
Бронхиальная астма как изолированное проявление аллергии на пыльцу встречается редко, но зато часто сочетается с аллергическим ринитом и с кожными проявлениями. По данным ВОЗ, у 40% пациентов с аллергическим ринитом наблюдается астма, а у 90% пациентов с астмой — аллергический ринит. Напомним, симптомы бронхиальной астмы включают в себя кашель, одышку, свистящее дыхание, приступы удушья с невозможностью сделать выдох.
По тяжести аллергического ринита на пыльцу выделяют:
- аллергический ринит легкой степени – симптомы слабовыраженные, не нарушают дневную активность и сон;
- аллергический ринит средней степени – симптомы выраженные, мешают работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
- аллергический ринит тяжелой степени – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; в значительной степени ухудшается ночной сон.
Для поллиноза характерна сезонность – обострения развиваются в одно и то же время года, а смена климата/места жительства нередко приводит к исчезновению симптомов аллергии. Самая высокая заболеваемость имеет место в возрасте 10-40 лет. Хорошая новость: в 50-60 лет часто наблюдается ремиссия. Горожане болеют чаще, чем жители сел и деревень. Дебют поллиноза происходит до 10 лет в 4-ёх случаях из 5-ти.
Диагностика
Диагностикой поллиноза занимается врач-аллерголог. Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины (симптомы, сезонность, ухудшение симптомов на улице, в сухую и ветреную погоду) и положительного результата аллергологического обследования (кожные пробы, определение уровня аллерген-специфического IgE). О них мы писали подробно здесь. Кожные тесты проводятся вне сезона пыления предполагаемых аллергенов и в период ремиссии других аллергических заболеваний.
Если клиническая картина не соответствует лабораторным показателям (например, у пациентов, сенсибилизированных к нескольким аллергенам), то перед иммунотерапией (АСИТ) может быть проведена молекулярная диагностика для точного определения аллергенов и выяснения перекрестной реактивности.
Лечение поллиноза
Лечение аллергического ринита на пыльцу может включать:
- Минимизацию контакта с аллергеном
- Фармакотерапию
- Аллерген-специфическую иммунотерапию
Избежать контакта с аллергеном в случае пыльцы растений очень проблематично, однако существуют лайфхаки, которые могут облегчить симптомы аллергии:
- Использовать маски и респираторы, очки в сезон пыления;
- Реже открывать окна, проветривать помещение только при влажной, дождливой погоде либо ночью;
- Принимать душ и менять одежду после улицы;
- Регулярно проводить влажную уборку в доме;
- Использовать очистители воздуха, фильтры HEPA;
- Не употреблять в пищу продукты, на которые может возникнуть перекрестная реакция;
- Избегать походов в лес, в парк, в места произрастания растений-аллергенов во время их цветения;
- Избегать приема препаратов на растительной основе.
В период пыления растений у пациентов с поллинозом противопоказано проведение вакцинации и плановых оперативных вмешательств.
Фармакотерапия поллиноза
Антигистаминные
Наиболее популярны для борьбы с аллергией — антигистаминные препараты, поскольку они обладают противозудным, противоотечным и антиспастическим действием. Выделяют препараты двух поколений (иногда еще выделяют препараты промежуточного поколения). Антигистаминные 1-го поколения обладают довольно сильными побочными эффектами (седативный эффект, нарушение координации и внимания, расстройства ЖКТ) и более коротким периодом действия, поэтому более предпочтительны препараты 2-го поколения (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, и др.). Антигистаминные препараты назначаются за 2 недели до начала пыления и продолжают прием до конца цветения.
При наличии у пациента бронхиальной астмы помимо антигистаминных препаратов назначаются препараты базисной терапии астмы в соответствии с рекомендациями GINA.
Кортикостероиды
Пациентам с поллинозом средней и тяжелой степени рекомендуется применение гормональных (кортикостероидных) спреев для носа (беклометазона дипропионат, будесонида, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, флутиказона фуроат), которые снимают симптомы аллергии.
Их назначают как в виде монотерапии, так и в сочетании с антигистаминными (комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды — флутиказон/азеластин или мометазон/азеластин). При симптомах бронхиальной астмы врач может назначить ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонида, флутиказона пропионат).
Кромоны и антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Еще одна категория препаратов, которые могут быть назначены пациенту с поллинозом (отдельно или в составе комплексной терапии) – антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст), которые подавляют воспаление в слизистых оболочках носа и бронхов. Чаще всего их назначают пациентам, у которых помимо симптомов поллиноза имеются бронхообструктивные проявления и бронхиальная астма
Другая группа противоаллергенных препаратов — кромоны. Они стабилизируют мембраны тучных клеток и уменьшают секрецию гистамина и других веществ, задействованных в аллергической реакции. Кромоны могут быть использованы в лечении легкой степени аллергического ринита.
Лекролин и кромогексал эффективны при лечении аллергического конъюнктивита. Кромоны становятся препаратами выбора для лечения поллиноза у детей (с 5 лет можно использовать назальный спрей, с 2 лет — глазные капли) и у беременных, так как имеют хороший профиль безопасности.
Деконгестанты
При сохранении у пациента отека слизистой носа и затрудненном дыхании, сохраняющемся на фоне приема противоаллергических препаратов, дополнительно могут быть назначены назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты в форме спрея, например, оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин). Данные препараты можно принимать до 7 дней, чтобы не вызвать привыкания и развития побочных эффектов
При неэффективности вышеуказанных препаратов пациенту могут быть назначены системные глюкокортикоиды . При тяжелом течении аллергического ринита, особенно в сочетании с бронхиальной астмой, и неэффективности всех вышеперечисленных лекарственных средств также может быть назначена терапия моноклональными антителами (омализумаб, моноклональное антитело против иммуноглобулинов IgE).
Аллерген-специфическая иммунотерапия
В период ремиссии поллиноза пациенту, если у него нет противопоказаний, может рекомендуется пройти аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), о ней более подробно можно узнать здесь. Ее эффективность в достижении стойкой ремиссии аллергического ринита и бронхиальной астмы была доказана во множестве исследований.