Сахарный диабет — опасный высоколетальный диагноз, который опережает все неинфекционные заболевания по темпам распространенности. Под термином «сахарный диабет» подразумевают целую группу заболеваний. В этой статье собраны аптечные средства для лечения сахарного диабета II типа.
ВОЗ и ООН назвали сахарный диабет наиболее опасным вызовом мировому сообществу в ХХI веке. Осложнения, связанные с этим заболеванием, нередко приводят к инвалидизации (развитие хронической почечной недостаточности, полная потеря зрения, ампутации нижних конечностей и т. д.).
Какие виды сахарного диабета бывают
Под сахарным диабетом подразумевают группу заболеваний, которые характеризуются гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции инсулина или действия инсулина. В медицине термин «диабет» обозначает совокупность заболеваний при полиурии (увеличенное образование мочи). Определение «сахарный» добавили заболеванию, для которого характерны гипергликемия и глюкозурия. Однако существуют еще несахарный диабет, почечный диабет, фосфат-диабет, почечный солевой диабет, бронзовый диабет. Говоря о сахарном диабете, в первую очередь необходимо рассмотреть классификацию этого заболевания. Она периодически обновляется и пересматривается (табл. 1).
Таблица 1. Классификация сахарного диабета*
* Классификация ADA [Американская диабетическая ассоциация], 2021 год
Самый распространенный тип среди приведенных в таблице — сахарный диабет II типа. Его доля в общей заболеваемости сахарным диабетом составляет 90–95 процентов. К основным патогенетическим механизмам, вызывающим хроническую гипергликемию при сахарном диабете II типа, относят:
-
инсулинорезистентность;
-
сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта [глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид]);
-
нарушение секреции глюкагона;
-
повышенную реабсорбцию глюкозы в почках.
Чем лечат диабет второго типа
Сахарный диабет II типа — заболевание, связанное с нарушением углеводного обмена, поэтому лечение включает диетотерапию, адекватную физическую активность, здоровый образ жизни и фармакотерапию. Пациенты принимают сахароснижающие препараты, классификация которых представлена в таблице 2.
Таблица 2. Группы препаратов, применяемых для медикаментозного лечения сахарного диабета II типа
Когда применяют бигуаниды
В 1956–1957 годах для введения в клиническую практику были предложены фенформин и буформин (первые препараты группы бигуанидов). Однако в дальнейшем исследователи выявили у них неблагоприятный профиль безопасности: увеличение частоты развития лактатацидоза. Сегодня среди бигуанидов в клинической практике применяют метформин — золотой стандарт в лечении сахарного диабета II типа. Препарат улучшает толерантность к глюкозе у пациентов, снижая как базальный, так и постпрандиальный уровень глюкозы в плазме крови (то есть после еды). На фоне приема метформина снижается выработка глюкозы в печени, уменьшается кишечная абсорбция глюкозы и улучшается чувствительность к инсулину за счет увеличения периферического поглощения и утилизации глюкозы. При терапии метформином секреция инсулина остается неизменной, а уровень инсулина натощак и однодневный (суточный) инсулиновый ответ в плазме крови могут снижаться. На фоне терапии метформином возможно возникновение серьезной нежелательной реакции — лактоацидоза, что может привести к коме.
Кому помогут тиазолидиндионы
К 2000 году на рынке присутствовало три препарата группы тиазолидиндионов. Однако один из них, троглитазон, впоследствии запретили, поскольку он вызывал нарушение функции печени. Препараты этой группы избирательно реагируют с PPARγ-рецепторами, активация которых ведет к изменению обмена углеводов, жиров и белков и стимулирует дифференцировку клеток. При этом значительно повышается чувствительность жировой, мышечной и печеночной тканей к инсулину. Тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность, контролируют уровень глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. В список нежелательных реакций, связанных с приемом препаратов тиазолидиндионов, входят увеличение массы тела, задержка жидкости с развитием отечного синдрома и сердечной недостаточности, снижение минеральной плотности кости.
Как действует сульфонилмочевина
Препараты сульфонилмочевины — наиболее часто используемые препараты второй линии терапии сахарного диабета II типа. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) рекомендуют такие средства в случае непереносимости метформина, а также для интенсификации терапии при недостаточной эффективности базовых схем лечения. Этот класс — один из старейших среди пероральных противодиабетических препаратов — активно используется с 1950-х годов. Препараты первого поколения (хлорпропамид и толбутамид) в настоящее время не применяются, а на смену им пришли препараты второго поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид и глимепирид. Основное отличие препаратов двух поколений — большая активность средств II поколения, что позволяет снизить применяемую дозу и вероятность возникновения нежелательных явлений. Механизм действия препаратов сульфонилмочевины основан на взаимодействии со специфическими белками-рецепторами (SUR1) АТФ-зависимых К —каналов на поверхности β-клеток. В результате дальнейшего каскада обеспечивается поступление кальция внутрь β-клетки и стимулируется секреция инсулина путем экзоцитоза из секреторных гранул. Нежелательные реакции при применении препаратов сульфонилмочевины включают характерную гипогликемию, диспептические расстройства, холестатическую желтуху, повышение массы тела, обратимую лейкопению, тромбоцитопению, агранулоцитоз, апластическую и гемолитическую анемию, аллергию. При совместном применении с алкоголем возможно развитие дисульфирамоподобной реакции в связи с задержкой окисления ацетальдегида.
Чем характеризуются глиниды
Эта группа препаратов также известна под названием меглитиниды, или прандиальные регуляторы гликемии. Последнее название связано с особенностью фармакологического действия — очень быстрым началом действия, что позволяет эффективно регулировать постпрандиальную гипергликемию. Репаглинид, первый препарат группы, был впервые разрешен к применению в клинической практике в 1997 году. Механизм действия препаратов группы схож с производными сульфонилмочевины, однако связывание происходит с другим участком сульфонилмочевинного рецептора. Обеспечивается быстрое и короткое действие. Препараты принимаются непосредственно перед каждым приемом пищи, с целью контроля постпрандиальной гликемии. Возможно возникновение нежелательных реакций: возникает гипогликемия, диспептические расстройства, аллергические проявления, нарушения зрения (связанное с колебаниями уровня гликемии).
Каковы особенности иДПП-4
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вошли в клиническую практику более 10 лет назад. В эту группу входят такие препараты, как ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин, гемиглиптин, эвоглиптин. иДПП-4 подавляют деградацию глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, усиливая их биологические эффекты (усиление глюкозозависимой секреции инсулина и подавление высвобождения глюкагона). иДПП-4 характеризуются более благоприятным профилем безопасности: назначаемые в виде монотерапии или в комбинации с метформином признаны одним из наиболее безопасных классов среди всех пероральных и инъекционных противодиабетических средств. В особенности это применимо к рискам возникновения гипогликемии, т. к. секреция инсулина, стимулированная их приемом, глюкозозависима, не связана с физической активностью или режимом питания, регулируется постпрандиальным уровнем гликемии.
Что отличает агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, арГПП-1, так же, как и иДПП-4, относятся к препаратам на основе инкретинов. Среди арГПП-1 условно выделяют две группы: короткого действия (эксенатид, ликсисенатид) и пролонгированного (лираглутид, семаглутид, дулаглутид, эксенатид). АрГПП-1 улучшают гликемический контроль подобно эндогенному ГПП-1, стимулируя глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляя секрецию глюкагона, замедляя опорожнение желудка и снижая потребление пищи и массы тела за счет прямого действия на центры насыщения и голода в гипоталамусе. В связи с этим «глутиды», в частности семаглутид, применяются офф-лейбл для косметической коррекции веса. Офф-лейбл применение лекарственных средств допустимо только по решению врачебной комиссии. Однако не для всех всех арГПП-1 применение с целью снижение веса офф-лейбл. Лираглутид показан в качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке с целью коррекции массы тела. Важно, что это возможно только для пациентов с индексом массы тела ≥ 30 кг/м2 (ожирение) или ≥ 27 — 30 кг/м2 до ≥ 30 кг/м2 при наличии предиабета, сахарного диабета II типа, артериальной гипертензии, дислипидемии или синдрома обструктивного апноэ во сне. Наиболее характерные нежелательные реакции для этой группы препаратов — нарушения со стороны ЖКТ.
Как работают ингибиторы α-глюкозидазы
Ингибиторы α-глюкозидазы. Снижают всасывание глюкозы из кишечника и постпрандиальную гипергликемию за счет угнетения кишечных альфа-глюкозидаз, уменьшения ферментативного превращения ди-, олиго- и полисахаридов в моносахариды. Нежелательные реакции: повышенное газообразование в кишечнике и гастроинтестинальные симптомы. В 2021 году Минздрав опубликовал решение об отмене регистрации препарата Глюкобай (акарбоза). Зарегистрированных в РФ препаратов с тем же действующим веществом нет до сих пор.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. В 1835 году был открыт предшественник всех препаратов группы глифлозинов — флоризин, а первым зарегистрированным в РФ препаратом стал дапаглифлозин (2014 год). Средства этой группы считаются относительно новыми пероральными сахароснижающими препаратами. Ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2-го типа снижают уровень глюкозы в плазме крови, способствуя выведению глюкозы с мочой путем ингибирования реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек. Сахароснижающий эффект не зависит от выраженности дисфункции бета-клеток и инсулинорезистентности и длительности заболевания. Среди нежелательных реакций — значительное увеличение частоты генитальных инфекций. Это связано с благоприятной ситуацией для размножения условно-патогенной микрофлоры при глюкозурии. Существуют и риски гиповолемии, изменения костного метаболизма, липидного профиля, а также развития кетоацидоза.
Когда применяют инсулин
Инсулинотерапия при сахарном диабете II типа бывает необходима на постоянной основе или временно. Показания к назначению временной инсулинотерапии обусловлены декомпенсацией заболевания и неудовлетворительным качеством гликемического контроля, несмотря на предшествующую терапию. Постоянная инсулинотерапия необходима при функциональном истощении β-клеток и развитием вторичной инсулинорезистентности, обусловленной длительной гипергликемией. Базальный инсулин считается предпочтительным вариантом в большинстве случаев недостижения целевого гликемического контроля. Препараты инсулина основаны на рекомбинантном человеческом инсулине. Это сводит к минимуму частые в прошлом аллергические реакции на препарат, получаемый из животного сырья. Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия. При сахарном диабете II типа также возможно применение комбинаций сахароснижающих препаратов с инсулинами.